คำนำ จากนโยบายของกระทรวงสาธารณสุขในการจัดตั้งคลินิกชะลอไตเสื่อม ในโรงพยาบาลชุมชน ร่วมกับทีมรักษ์ไต ของ รพ.สต. ทั่วประเทศตั้งแต่   ปี พ.ศ. 2559 นั้นเป็นยุทธศาสตร์ เพื่อนำไปสู่การควบคุมโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง พบว่าได้ผลในการชะลอไตเสื่อมได้ประมาณร้อยละ 60 ของเป้าหมาย และมีผลในการสร้างความตระหนักในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ และการควบคุมโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงได้ในระดับหนึ่ง จากโครงการนำร่องรูปแบบการป้องกันโรคไตอย่างยั่งยืนนำไปสู่ การจัดการเบาหวาน และความดันโลหิตสูงโดย พชอ. และชุมชน ร่วมมือกับ อปท. และหน่วยงานด้านสาธารณสุขระดับชุมชน ได้แก่ สสอ. และ รพ.สต. ดำเนินการโดยสถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร์ ร่วมกับกรมควบคุมโรคกระทรวงสาธารณสุข และ สปสช. ทำให้เกิดองค์ความรู้และได้ถอดบทเรียนเป็นคู่มือฉบับนี้ เพื่อใช้เป็นแนวทางปฏิบัติที่ควรใช้ร่วมกับหนังสือ “การพัฒนารูปแบบการป้องกันโรคไตอย่างยั่งยืน” ที่จัดทำโดย สถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร์ ร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เป้าหมายสุดท้าย คือ การลดอัตราการเพิ่มขึ้น ของโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ที่ต้องบำบัดทดแทนไต โดยต้องจัดการตั้งแต่ต้นทาง คือโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง ปัจจัยสิ่งแวดล้อม และพฤติกรรมสุขภาพของประชาชน ซึ่งจำเป็นต้องดำเนินการโดยชุมชน เพื่อให้เกิดความแตกฉานด้านสุขภาพ (Health literacy) จึงจะประสบความสำเร็จ และความยั่งยืนได้ ดังนั้น จากฐานการดำเนินงานในโรงพยาบาลชุมชน จึงต้องขยายไปดำเนินงานในชุมชน โดย พชอ. และ อปท. โดยการสนับสนุนของ สสอ. และ รพ.สต. จึงเป็นจุดที่จะทำให้ขยายผลสำเร็จ จากร้อยละ 60 ให้มีความครอบคลุมที่มีประสิทธิผล (Effective coverage) มากขึ้น คณะผู้จัดทำหวังว่า คู่มือ “การป้องกันโรคไตอย่างยั่งยืนผ่านการจัดการโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โดย พชอ. และชุมชน” ฉบับนี้จะเป็นแนวทางปฏิบัติให้ ทั้งผู้กำหนดนโยบาย ผู้บริหารและ ผู้ปฏิบัติงานที่รับผิดชอบในพื้นที่ต่างๆ สามารถนำไปประยุกต์ใช้ประโยชน์ จนเกิดความสำเร็จตามเป้าหมายอย่างยั่งยืนต่อไป
นายแพทย์ชาตรี บานชื่น
หัวหน้าคณะผู้จัดทำ